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　　第5單元 自血病概述

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009約考過21題，急性白血病15題，慢性粒細(xì)胞白血病6題。本單元內(nèi)容非常重要。題量很大。發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療均需全面、熟練掌握。

　　考點(diǎn)串講

　　一、急性白血病

　　(一)分類

　　1.FAB分類

　　(1)急性非淋巴細(xì)胞白血病

　�、費(fèi)1(急性粒細(xì)胞白血病未分化型)：未分化原粒細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞的90%以上。

　　②M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)：原粒細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞的30%～89%或以上，早幼粒細(xì)胞以下階段>10%。

　　③M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病)：早幼粒細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞的30%A上。

　　④M4(急性粒單核細(xì)胞白血病)：原始和早幼粒細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞的20%A上，且原幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞的20%以上。

　�、軲5(急性單核細(xì)胞白血病)：原幼單核細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞的30%以上。

　�、轒6(急性紅白血病)：紅細(xì)胞系>50%，原粒細(xì)胞或原幼單核細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞的30%以上。

　�、進(jìn)7(急性巨核細(xì)胞白血病)：原始巨核細(xì)胞30%以上。

　　(2)急性淋巴細(xì)胞白血病

　　①L1：原幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主。

　　②L2：原幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小不一。

　�、跮3：原幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致。

　　2.MICM分型(形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)分型) 見表5—1。

　　表5—1 MICM分型

　　白血病類型 染色體異常 受累基因

　　t(15;17)(q22;q21) PML/RARa

　　M3 t(11;17)(q23;q21) PLZF/RARa

　　t(5：17)(q23;q21) NPM/RARa

　　M2、M4 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO

　　inv(16)(p13;q22)

　　M4Eo

　　t(16;16)(p13;qll) CBF MYHll

　　t(9;22)(q34;qll) BCR/ABL

　　t(v：1lq23)： MLL重排

　　ALL

　　t(1：19)(q23;pl3)

　　PBX/E2A

　　t(12;21)(p13;q22) ETV/CBF

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.正常細(xì)胞增生受抑

　　(1)感染：呼吸道感染最常見。革蘭陰性桿菌為最常見致病菌。

　　(2)堂血：血小板減少為主要原因。急性早幼粒細(xì)胞白血病易并發(fā)DIC(1999、2002、2009)顱內(nèi)出血為主要死亡原因。

　　(3)貧血：正常紅細(xì)胞增生受抑所致，為正常細(xì)胞性貧血。

　　2.白血病細(xì)胞浸潤癥狀

　　(1)淋巴結(jié)和肝、脾大：急性淋巴細(xì)胞白血病多見(1999)�？v隔淋巴結(jié)大見于T細(xì)胞白血病。

　　(2)骨痛：胸骨中下段壓痛，為特異性體征。

　　(3)眼部：粒細(xì)胞白血病形成粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤。

　　(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以急性淋巴細(xì)胞白血病最常見(2002、2003、2004)，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦脊液壓力增高，可見白血病細(xì)胞(2000)。常發(fā)生于緩解期，為主要復(fù)發(fā)根源。

　　(5)睪丸：單側(cè)無痛性腫大，常發(fā)生于緩解期。僅次于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)根源。

　　(6)口腔和皮膚：急性單核細(xì)胞白血病和急性粒單核細(xì)胞白血病易見牙齦腫脹、增生(1999);斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤。

　　(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血象和骨髓象特征

　　(1)血象白細(xì)胞多增多，亦可正�；驕p少，幼稚細(xì)胞占30%以上。為正常細(xì)胞性貧血。血小板減少。

　　(2)骨髓象骨髓多增生活躍，原始和(或)幼稚細(xì)胞占30%以上(2004)。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)異常。Auer小體多見于急性粒細(xì)胞白血病，亦可見于急性單核細(xì)胞白血病和急性粒單核細(xì)胞白血病，不見于急性淋巴細(xì)胞白血病。正常造血受抑。骨髓穿刺是診斷急性皂血病的確診依據(jù)(2007)。

　　2.細(xì)胞化學(xué)染色

　　(1)過氧化物酶染色，(P0X)：陽性可見于急性粒細(xì)胞白血病和急性單核細(xì)胞白血病。

　　(2)糖原染色(PAS)：急性淋巴細(xì)胞白血病表現(xiàn)為成塊或顆粒狀;急性粒細(xì)胞白血病表現(xiàn)為彌漫性淡紅色;急性單核細(xì)胞白血病表現(xiàn)為顆粒細(xì)而散在。

　　(3)非特異性酯酶染色(NSE)：陽性可見于急性粒細(xì)胞白血病和急性單核細(xì)胞白血病，其中急性粒細(xì)胞白血病不能被氟化鈉抑制，急性單核細(xì)胞白血病可被氟化鈉抑制(2002、2007)。

　　(4)堿性磷酸酶(ALP/NAP)：急性淋巴細(xì)胞白血病積分升高;急性粒細(xì)胞白血病積分減少或陰性;急性單核細(xì)胞白血病積分正�；蛟黾印�

　　(四)診斷及鑒別診斷

　　1.診斷根據(jù)發(fā)熱、出血、貧血的臨床表現(xiàn)，肝、脾淋巴結(jié)大及胸骨壓痛的體征，全血細(xì)胞減少的外周血象，原始細(xì)胞增多的骨髓象不難診斷。

　　2.鑒別診斷

　　(1)骨髓增生異常綜合征：骨髓原始細(xì)胞<20%，有病態(tài)造血。

　　(2)類白血病反應(yīng)：可找到感染灶，抗感染治療有效。多無貧血和血小板減少。骨髓無異常增多的原始細(xì)胞。

　　(3)再生障礙性貧血：一般無肝脾淋巴結(jié)大。多部位骨髓增生低下，無異常增多的原始細(xì)胞。

　　(4)傳染性單核細(xì)胞增多癥：外周血出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞。血清嗜異性凝集抗體陽性，病程短，可白愈。

　　(五)治療

　　1.化療

　　(1)原則：早期、聯(lián)合、充分、間歇、分階段。包括誘導(dǎo)緩解和鞏固緩解和維持治療。注意觀察化療藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制、肝腎毒性等。其中長春新堿易導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端感覺麻木;柔紅霉素常見心臟毒性;門冬酰胺酶可致凝血因子合成減少、胰腺炎、高血糖等;大劑量環(huán)磷酰胺導(dǎo)致出血性膀胱炎;全反式維甲酸引起分化綜合征(發(fā)熱、高白細(xì)胞、呼吸短促、低氧血癥、胸腔或心包積液)等。

　　(2)急性淋巴細(xì)胞白血病化療：VP方案、VDP方基VLP方案、VDLP方案為一線誘導(dǎo)緩

　　解友塞(2009)。大劑量甲氨蝶呤用于鞏固緩解。緩解時(shí)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療。

　　(3)急性非淋色細(xì)胞白血病化療

　�、偌毙栽缬琢＜�(xì)胞白血病：全反式維甲酸或三氧化二砷誘導(dǎo)緩解，后聯(lián)合化療或與全反式維甲酸交替鞏固緩解。并發(fā)DIC時(shí)可應(yīng)用肝素并補(bǔ)充凝血因子。

　�、谄渌�類型急性非淋巴細(xì)胞白血�。篋A或HA為一線誘導(dǎo)緩解方案，緩解后原方案鞏固4～6個(gè)療程或以中大劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療。每l～2個(gè)月化療l次，共1～2年。

　　(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療

　�、兕A(yù)防：急性淋巴細(xì)胞白血病緩解后預(yù)防性鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，每次l0mg，每周2次，共3周。

　�、谥委煟撼霈F(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、顱內(nèi)壓增高、腦脊液見白血病細(xì)胞可確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。甲氨蝶呤10～15mg/次，每周2次，直至癥狀消失，腦脊液恢復(fù)正常，改為6～8周1次，隨全身化療結(jié)束而結(jié)束。

　　(5)睪丸白血病治療：雙側(cè)放療。

　　2.骨髓移植50歲以下，有HLA匹配的同胞供者應(yīng)在第一次緩解期內(nèi)進(jìn)行(Ms除外)。

　　3.支持治療

　　(1)防治感染：粒細(xì)胞集落刺激因子促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù);應(yīng)用廣譜抗生素。

　　(2)糾正貧血：輸血。

　　(3)控制出血：輸注血小板。積極處理DIC。

　　(4)營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量飲食，維持水、電解質(zhì)平衡。

　　(5)防治尿酸性腎�。簤A化尿液，注意水化，抑制尿酸合成�！　《�、慢性粒細(xì)胞白血病

　　(一)分期及各期特點(diǎn)

　　1.慢性期

　　(1)臨床表現(xiàn)

　�、贌o癥狀或有低熱、乏力、多汗、消瘦。

　�、谄⒚黠@增大(2000、2007、2009)，胸骨壓痛，肝亦可增大。

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查.

　�、侔准�(xì)胞明顯增多(>100X 109/L)，分類以中幼粒細(xì)胞以下各期粒細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞<10%，嗜堿粒和嗜酸粒細(xì)胞增多。

　�、谘�紅蛋白一般正常。

　�、垩�小板數(shù)正常，部分可增高。

　　④骨髓增生明顯至極度活躍，粒系為主，原粒細(xì)胞<10%，紅系、巨核系減少，無病態(tài)造血。

　�、葜行粤＜�(xì)胞堿性磷酸酶積分減低或?yàn)?(2007)。

　�、轕h′染色體陽性或陰性，BCR/ABL.

　　2.加速期

　　(1)臨床表現(xiàn)

　�、贌o癥狀或有發(fā)熱、貧血、出血、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛。

　�、谄⑦M(jìn)行性增大。

　　③原有效藥物即使增加藥量，療效不佳。

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查

　�、偈葔A性粒細(xì)胞增多≥20%;原粒細(xì)胞>10%，<20%。

　　②血紅蛋白進(jìn)行性下降。

　�、垩�小板與治療無關(guān)的降低或增高。

　�、芄撬枇Ｏ翟錾�活躍;原粒細(xì)胞>10%，<20%;病態(tài)造血現(xiàn)象明顯。

　�、葜行粤＜�(xì)胞堿性磷酸酶積分正�；蛟龈�。

　　⑥除Ph′染色體以外，出現(xiàn)其他染色體異常。

　　3.急變期

　　(1)臨床表現(xiàn)：上述癥狀加重，出現(xiàn)髓外白血病細(xì)胞浸潤，亦可無癥狀。

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查

　�、偻庵苎�或骨髓原始細(xì)胞≥20%或原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞>30﹪(2007)。多數(shù)急變?yōu)榧毙运柘蛋籽�病，亦可急變�(yōu)榧毙粤馨图?xì)胞白血病。

　�、诩�(xì)胞遺傳學(xué)出現(xiàn)多種染色體異常。

　　(二)診斷與鑒別診斷

　　1.診斷根據(jù)脾臟明顯大，典型的外周血象和骨髓象變化，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分降低，Ph ′染色體和BCR/ABL融合基因陽性可做出診斷(2002、2005)。

　　2.鑒別診斷

　　(1)類白血病反應(yīng)：并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等疾病。白細(xì)胞多<50×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分增高(2002、2006)，原發(fā)病控制后白細(xì)胞可降至正常。

　　(2)骨髓纖維化外周血白細(xì)胞大多不超過 50×109/L，易見淚滴樣紅到胞。甲中性粒細(xì)胞堿性 磷酸酶積分正常。Ph ′染色體和BCR/ABL融合基因陰性。

　　(三)治療

　　1.化療

　　(1)羥基脲：首選藥物(2002、2003)。特異性抑制S期DNA合成。劑量1～4g/d，分2～3次口服。

　　(2)白消安烷化劑。

　　(3)小劑量阿糖胞苷15～30mg/(m2·d)，常與干擾素合用。

　　2.生物治療：干擾素300萬U，皮下注射，每周3次或連續(xù)應(yīng)用，持續(xù)1年或更長時(shí)間。約70%的患者獲血液學(xué)緩解，30%～40%的患者獲細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。

　　3.甲磺酸伊馬替尼適用子Ph′染色體和BCR/ABL融合基因陽性的慢性期、加速期和急變期患者。400～800mg/d，常見不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞和血小板減少，腹瀉、肌痛、表皮水腫等。

　　4.骨髓移植慢性期緩解后盡早進(jìn)行，年齡45～50歲必工j2嫂馳。

　　5.脾放射偶用于伴有劇痛的巨脾。

　　6.慢性粒細(xì)胞白血病急變的治療按急性白血病化療方案治療，但緩解率低�？尚卸�次骨髓移植。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.急性白血病診斷的主要依據(jù)(E)

　　A.發(fā)熱多汗

　　B.貧血出血

　　C.肝、脾大

　　D.胸骨下段壓痛

　　E.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

　　2.DIC多見于(B)

　　A.急性粒細(xì)胞白血病

　　B.急性早幼粒細(xì)胞白血病

　　C.急性單核細(xì)胞白血病

　　D.紅白血病

　　E.急性淋巴細(xì)胞白血病

　　3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病最常見于(B)

　　A.急性粒細(xì)胞白血病

　　B.急性淋巴細(xì)胞白血病

　　C.急性單核細(xì)胞白血病

　　D.急性早幼粒細(xì)胞白血病

　　E.慢性粒細(xì)胞白血病

　　4.患者，男性，25歲。半個(gè)月來原因不明的牙齦出血，下肢皮膚發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)和瘀斑，既往體健。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hbl229/L，WBC 5.4×109/L，N 64%，L 32%，M 4%，血小板23×109/L。為明確診斷，首選的檢查是(B)

　　A.凝血功能

　　B.骨髓檢查

　　C.骨髓活檢

　　D.血小板功能

　　E.束臂試驗(yàn)

　　5.患者，男性，17歲。發(fā)熱，皮膚紫癜、牙齦腫脹1個(gè)月，皮膚散在紫癜，淋巴結(jié)、肝、脾大，白細(xì)胞42.0 x 109/L，分類可見原始細(xì)胞，非特異性酯酶染色強(qiáng)陽性，能被NAF抑制，過氧化酶染色弱陽性，最可能的診斷是(A)

　　A.急性單核細(xì)胞性白血病

　　B.急性粒細(xì)胞白血病

　　c.急性淋巴細(xì)胞白血病

　　D.類白血病反應(yīng)

　　E.淋巴瘤

　　6.患者，男性，28歲。低熱，乏力伴左上腹腫塊半年。查體：肝肋下3cm，脾肋下8cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白85g/L，白細(xì)胞l00×l09/L，骨髓象原始粒細(xì)胞3%，Ph′染色體陽性，正確治療應(yīng)為(C)

　　A.DA方案

　　B.CHOP方案

　　C.羥基脲

　　D.VP方案

　　E.脾切除

　　(7～8題共用備選答案)

　　A.出血

　　B.貧血

　　C.明顯脾大

　　D.發(fā)熱、貧血、出血

　　E.發(fā)熱、貧血、出血、淋巴結(jié)或肝、脾大

　　7.忽}生白血病的主要臨床表現(xiàn)是(D)

　　8.慢性粒細(xì)胞白血病的主要臨床表現(xiàn)是(C)

　　(9～10題共用備選答案)

　　A.急性粒細(xì)胞白血病部分分化型

　　B.急性早幼粒細(xì)胞白血病

　　C.急性單核細(xì)胞白血病

　　D.急性淋巴細(xì)胞白血病

　　E.慢性粒細(xì)胞白血病

　　9.Ph7染色體陽性見于(E)

　　10.首選羥基脲治療的是(E)