基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)90例應用體會
來源：醫(yī)學教育網(wǎng)發(fā)布時間：2012-06-25
摘要：報導基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)90例應用體會，90例全部治愈，置肝下引流管6例，占6.7%，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)7例，占7.8%，嚴重并發(fā)癥（膽管損傷）1例，占1.1%，重點介紹了基層醫(yī)院如何安全而又穩(wěn)妥地開展這項手術(shù)及開展此項新技術(shù)的體會，提出了應用初期嚴格掌握適應證是防止并發(fā)癥的前提，高度責任心、訓練有素、認真把握每一操作步驟是降低并發(fā)癥的根本保證，正確理解，果斷及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是減少并發(fā)癥的明智之舉。
關(guān)鍵詞：膽囊疾病；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)
電視腹腔鏡是現(xiàn)代電子科學、內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為一項新技術(shù)，正以其獨有魅力在國內(nèi)各大醫(yī)院相繼開展應用，并獲得令人信服的效果，那么LC在基層醫(yī)院能否開展？醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理如何穩(wěn)妥應用？我院普外科于1994年12月～1997年4月臨床應用LC90例，現(xiàn)將體會總結(jié)如下：
1臨床資料
1.1一般資料：本組男46例，女44例，平均年齡42.5歲（22～80歲）。本廠職工50例，肥胖者29例，有腹部手術(shù)史11例，有伴隨其他疾病者24例，所有病人術(shù)前均經(jīng)彩色超聲及口服膽囊造影劑（其中有15例顯影甚淡或不顯影）檢查，慢性結(jié)石性膽囊炎78例，其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓膽囊積液（或積膿）10例，膽囊息肉12例，均無黃疸史，血清膽紅質(zhì)<17μmo/L.
1.2手術(shù)方法與結(jié)果：本組LC器械為Olympus公司配套設備，均用氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術(shù)方法為四孔法二氧化碳氣腹壓在1.60～2kPa，手術(shù)時間30～180min，平均90min.本組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)7例（Calot三角致密粘連3例、脂肪堆積1例，分離膽囊管破裂2例，機器故障1例），放置肝下引流管6例，24～48h拔除。病理檢查：慢性膽囊炎82例，其中15例合并急性或亞急性炎癥，膽囊息肉12例，本組90例全部治愈，術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～3天，平均術(shù)后5日出院。并發(fā)癥：術(shù)后3h內(nèi)劇烈腹痛4例，皮下氣腫3例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷膽瘺1例（占1.1%）。
2討論
2.1穩(wěn)妥與安全：LC以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快和疤痕小等優(yōu)點受到外科醫(yī)生的歡迎從而吸引著各家醫(yī)院盡早掌握這門新技術(shù)，但是LC與開腹手術(shù)不同，因其有很多局限性，潛在著可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命的危險，筆者了解到有些醫(yī)院LC剛剛開展即出現(xiàn)膽道損傷等嚴重并發(fā)癥，加上該院又無能力處理好這些并發(fā)癥，以致使醫(yī)院和手術(shù)者受到多方面的壓力，結(jié)果幾十萬元的器械只好閑置起來，基層醫(yī)院，尤其是職工醫(yī)院開展新技術(shù)有一定困難，其原因是多方面的，因此講究安全與穩(wěn)妥就顯得十分重要，我們的做法是派出去與請進來相結(jié)合，即派技術(shù)條件好的醫(yī)生赴外院學習，然后再請專家協(xié)助在自家醫(yī)院打響第一炮，這樣一可使自家醫(yī)生在不同層次得到訓練，掌握必要的手術(shù)技巧，二可獲得病人的信任，為今后工作打下基礎，實踐證明這種訓練方法是可取的，我們的體會是基層醫(yī)院開展LC技術(shù)是可行的，但是需要提醒的是思想上必須高度重視，走好培訓之路及選好帶頭人，專人操作。
2.2適應證的選擇：LC的適應證選擇各家意見不一，可能與各自的技術(shù)熟練程度、經(jīng)驗教訓和認識不同有關(guān)，多數(shù)專家學者認為在開展LC的初期應選擇病程較短，急性炎癥發(fā)作較少，估計粘連不重，有癥狀的單純膽囊結(jié)石或膽囊息肉等手術(shù)比較容易的病例，我們選擇病人就是按上述原則進行的，如此嚴格掌握適應證對基層醫(yī)院初期開展LC十分必要，任何背離原則、輕視和僥幸心理都有可能導致嚴重后果。本組1例（行LC第10例）膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊腫大積液、膽囊壁厚15mm，很顯然沒有初期LC指證，但是醫(yī)生耐不住病人和家屬的堅決要求，醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理結(jié)果發(fā)生膽管損傷膽瘺，原因固然是多方面的，但無疑與適應證掌握不當有密切關(guān)系，教訓深刻而沉痛。
2.3并發(fā)癥的防治：手術(shù)并發(fā)癥是評價手術(shù)方法和效果的重要內(nèi)容之一，LC是一種新手術(shù)，無論是國內(nèi)還是國外在開展初期，其手術(shù)死亡率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率均較開腹手術(shù)高，據(jù)1993年兩組大宗病例統(tǒng)計LC的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～3.2%，有的達5%，個別達14.3%，本組發(fā)生嚴重并發(fā)癥1例（1.1%），因結(jié)石嵌頓致Calot三角粘連解剖不清，將膽總管當作膽囊管誤傷，表現(xiàn)為術(shù)后經(jīng)引流管漏膽汁，每日250ml，ERCP檢查證實膽總管損傷，于術(shù)后第5天開腹行肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)治愈，分析原因除適應證掌握不當外，還與經(jīng)驗不足、僥幸心理和不能正確認識中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)有關(guān)。本組手術(shù)后皮下氣腫3例，程度輕，3天內(nèi)自愈，術(shù)后劇烈腹痛4例，予鎮(zhèn)痛處理，一般不超過4h即愈，考慮二氧化碳氣腹刺激所致，LC嚴重并發(fā)癥重在預防，筆者認為初期嚴格掌握適應證是防止并發(fā)癥的前提，高度責任心、訓練有素、認真把握每一操作步驟是降低并發(fā)癥的根本保證，正確理解、果斷及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是減少并發(fā)癥的明智之舉，具體操作應注意以下幾點：
�、偎枷肷现匾暶恳晃籐C患者，操作沉著穩(wěn)妥、謹慎小心、切記存有任何僥幸心理、盲目操作、草率從事；
�、谑中g(shù)人員應密切配合，掌握用平面視覺判斷組織結(jié)構(gòu)位置、方向、大小和行徑的技能，腳踏電凝器一定要與操作協(xié)調(diào)，每一個動作均在監(jiān)視下進行；
③對Calot三角區(qū)的解剖分離要如履薄冰、膽大心細，盡可能在解剖間隙內(nèi)進行，分離處理膽囊管應遠離總膽管，分離血管要避免“骨骼化”，對疑有血管的較厚組織以上鈦夾為宜。本組有幾例在分離膽囊管外側(cè)膽囊時發(fā)生動脈性出血，均上鈦夾止血成功，沒有因此而開腹的病例。這時講究的是沉著與冷靜；
④一次全面電凝膽囊床，以防膽漏，如果剝離面多而大或滲血滲液較多者可置肝下引流管，便于術(shù)后觀察與處理，本組有引流者6例（6.7%），均24～48h拔除，無并發(fā)癥；
⑤一旦發(fā)生難以控制的出血、不明原因漏膽汁（膽囊破裂除外）或有明顯副損傷和因三角區(qū)粘連、脂肪堆積而無法辨認分離膽囊管者均應果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，本組中轉(zhuǎn)開腹者7例（解剖不清4例，膽囊管破裂2例、機器故障1例）效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生，因此可以說中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并非意味著治療的失敗，而是LC必要的安全保證和補充措施。
